Choroby otrzewnej

- Otrzewna mieści się w brzuchu – to wiedza dość powszechna. W jakim jego miejscu dokładnie się znajduje i po co nam jest ona potrzebna?

- Otrzewna to cienka, mocna, przezroczysta błona surowicza, która pokrywa całe wnętrze jamy brzusznej i znajdujące się tam organy (jelita, żołądek, dwunastnicę itp.). Wyróżniamy dwa rodzaje otrzewnej: trzewną i ścienną. Jelita są pokryte trzewną, potem jest wolna przestrzeń i wszystkie ściany jamy brzusznej wyściela ścienna. To wszystko tworzy ogromną przestrzeń, równą powierzchni całego ciała człowieka. Główną właściwością otrzewnej jest produkcja, a potem wchłanianie płynu otrzewnowego. Jest on potrzebny m.in. po to, aby jelita poruszały się swobodnie i nie zatarły. Skład tego płynu jest skomplikowany, bo zawiera włóknik, który uaktywnia się wtedy, gdy dochodzi do stanu zapalnego danego narządu. Oblepia on chore miejsce, aby izolować je od reszty otrzewnej. W płynie otrzewnowym jest też dużo komórek odpornościowych. Gdy następuje proces zapalny, natychmiast skupiają się one w chorym miejscu i próbują zwalczyć zagrożenie. Krótko mówiąc, otrzewna pełni rolę smarująco–obronną. Żaden inny narząd naszego organizmu nie jest też tak odporny na zakażenia jak otrzewna.

- A mimo to otrzewna też choruje. Dlaczego?

- Najczęstsze choroby są związane ze stanami zapalnymi w obrębie jamy brzusznej. Bakterie przedostają się do jamy otrzewnowej np.: ze zropiałego wyrostka robaczkowego, na skutek perforacji dwunastnicy, przy zapaleniu uchyłków jelita grubego itp. Wtedy następuje zapalenie otrzewnej. Inną przyczyną mogą być czynniki chemiczne, np. treść żołądkowa z pękniętego wrzodu żołądka zawierająca kwas solny, żółć z „dziurawego” pęcherzyka żółciowego, mocz z uszkodzonego pęcherza.

- Czy zapalenie otrzewnej jest bardzo groźną chorobą?

- Jest to ciężka choroba, która nawet może zakończyć się śmiercią. I tak np. mówi się, że ktoś zmarł na banalne zapalenie wyrostka robaczkowego. Tymczasem śmierć może nastąpić wtedy, gdy przedziurawiony rozlany wyrostek, z kałowym zapaleniem otrzewnej nie jest w porę zoperowany. Zakażona otrzewna jest przekrwiona, obrzęknięta, produkuje duże ilości płynu, który w miarę mnożenia się bakterii przekształca się w ropę.

- Podobno są różne typy zapalenia otrzewnej. Co to znaczy?

- Jest kilka podziałów. Rozróżniamy zapalenie:* pierwotne, tj. jednobakteryjne, które dotyczy chorych np. z wodobrzuszem czy przewlekle dializowanych;* wtórne, czyli związane z chorobą, będącą podstawową przyczyną, jak np. zapalenie wyrostka, pęcherzyka, jelit; * trzeciorzędowe, które dotyczy ludzi ciężko chorych, po kilku operacjach, gdy otrzewna utraciła większość zdolności obronnych. Są to często zakażenia grzybicze lub bakteryjne, drobnoustrojami, z którymi człowiek normalnie współżyje. Bardziej popularny podział rozróżnia: zapalenie otrzewnej rozlane i ograniczone. Rozlane zapalenie następuje wtedy, gdy np. po pęknięciu wrzodu dwunastnicy czy żołądka treść rozlewa się po całym brzuchu. Natomiast ograniczone zapalenie, czyli miejscowe oznacza, że w chorej tkance powstaje naciek zapalny, który często przekształca się w ropień. Może on wessać się sam lub przebić do wolnej jamy otrzewnowej, do której przedostaje się ropa i dochodzi do rozlanego zapalenia.

- Jak lekarz rozpoznaje zapalenie otrzewnej?

- To zależy od tego, jakie czynniki je wywołały. Wyjaśnię ten mechanizm na przykładzie zapalenia rozlanego. Załóżmy, że przyczyną jest perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Pierwszym zadaniem lekarza jest przeprowadzenie bardzo dokładnego wywiadu z chorym. Objawy występują nagle i są burzliwe. Pacjent często mówi, że miał uczucie, jakby został pchnięty nożem w brzuch. To wtedy nastąpiło przedziurawienie i treść żołądka zaczęła się wylewać. Chorego ogarnia fala gorąca. Trzeba dowiedzieć się, czy pali on papierosy, bierze leki niesteroidowe, przeciwzapalne. Objawy kliniczne – to drugi etap badania. Chory z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej ma przyspieszone tętno i oddech, szarą skórę, a rysy twarzy wyostrzone. Brzuch bywa twardy, deskowaty, cały bolesny przy dotyku. Często występuje tzw. objaw Blumberga (gdy naciśnie się powoli na brzuch i gwałtownie oderwie rękę, to chory podskakuje do góry z bólu). Jest to klasyczny objaw otrzewnowy. W takiej sytuacji pacjent bezwzględnie musi znaleźć się w szpitalu. Nie wolno mu przyjmować leków rozkurczowych czy przeciwbólowych, bo one maskują objawy. Przy perforacji czas odgrywa ogromną rolę – im późniejsza interwencja chirurgiczna tym bardziej wzrasta ryzyko śmierci. Operacja jest nieunikniona, można ją wykonać metodą otwartą lub laparoskopową. Choremu wykonuje się analizę krwi (na ogół szybko wzrasta leukocytoza) oraz badanie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji stojącej. Niekiedy potrzebne jest badanie z użyciem kontrastu. USG niewiele tu wnosi.

- Jaki przebieg ma ograniczone zapalenie otrzewnej?

- Dobrym przykładem jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Chory brał leki przeciwbólowe, nie poszedł do lekarza, czekał, aż mu „przejdzie”.W tym czasie powstał ropień okołowyrostkowy, który zakaża otrzewną. Trzeba go zdrenować. Czasami nie jest konieczna operacja. Ropień można odessać pod kontrolą USG, zostawiając dren do płukania i podawania antybiotyków. Charakterystyczne objawy to miejscowa bolesność i skacząca gorączka – rano normalna, a wieczorem sięgająca 39° C z kreskami. Najczęściej stosowanym badaniem jest USG i tomografia komputerowa.

- Czy zapalenie otrzewnej pozostawia zrosty i może powstać niedrożność jelit?

- Tak, każdy odczyn zapalny powoduje zrost, czyli zlepienie jednego jelita z drugim albo ze ścianą jamy brzusznej. Zrosty mogą być „dobre” i „niedobre”. Pierwsze powstają wtedy, gdy jelito jest prawidłowo ułożone, drugie, gdy skręci się ono lub zagnie. Wówczas nawet kilka lat po operacji, gdy chory zje coś wzdymającego, jelito napełnia się gazem, zaciska i skręca. Wtedy trzeba go operować. Zmorą chirurgów są zrosty wewnątrzotrzewnowe, które mogą powstać po operacjach w obrębie jamy brzusznej czy po ginekologicznych lub zapaleniu uchyłków. Jest taki preparat, który wlewa się po operacji do jamy otrzewnowej. Daje on trochę poślizgu jelitom, aby zapobiec zrostom. Po operacji wskazane jest również szybkie odżywianie doustne, aby jelita pracowały. Japończycy stwierdzili, że perystaltykę jelit przyspiesza żucie gumy po operacji. Niestety, choroba zrostowa jest ciągle nierozwiązanym problemem.

- Jak częste są choroby otrzewnej?

- Bardzo częste. Chirurgia jamy brzusznej, szczególnie „ostrodyżurowa” to w większości choroby otrzewnej.

- Czy nowotwory również atakują otrzewną?

- Tak. U kobiet są to często przerzuty z raka jajnika, u mężczyzn z innych narządów zaatakowanych przez nowotwór. Chory trafia do szpitala niekiedy z objawami niedrożności. Po otwarciu brzucha okazuje się, że są tam malutkie guzki, bardzo aktywne, które sklejają się z jelitami i rosną. Wysiew guzków może być w rozmaitych miejscach, np. na powierzchni wątroby. Otrzewna traci swoje funkcje i np. wydziela płyn otrzewnowy, ale już nie potrafi go wchłonąć. Powstaje wodobrzusze pochodzenia nowotworowego. Czasami proces ten udaje się zahamować chemioterapią, ale na ogół nie ma już na to ratunku.

- Dziękuję za rozmowę.

Trochę statystyki

Około 40% zapaleń otrzewnej powstaje w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, blisko 20% wskutek przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy i około 20% z powodu innych zakażeń. Źródłem zakażenia u kobiet może być ropne zapalenie narządów rodnych (np. jajowodów, jajników).

Niedrożność jelit

Jest to stan, w którym treść jelitowa nie może przemieszczać się przez jelita w kierunku odbytu. Niedrożność może wystąpić na skutek przeszkody mechanicznej (nowotwory jelita grubego, zrosty wewnątrzotrzewnowe, uwięźnięcie przepukliny), albo w wyniku ustania ruchów robaczkowych jelit (niedrożność porażenna podczas zapalenia otrzewnej).