Rak żołądka

Częstość zachorowania

Rak żołądka jest drugą pod względem częstości przyczyną zgonów nowotworowych na świecie (każdego roku umiera na niego około 800 000 osób). Pod względem częstości rozpoznawania jest on dopiero na czwartym miejscu (każdego roku rak żołądka rozpoznaje się u około miliona osób). Częstość występowania raka żołądka jest bardzo zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego (rak ten występuje o wiele częściej w krajach na Wschodzie niż na Zachodzie) oraz różna dla obu płci (częściej u mężczyzn niż u kobiet).

Około połowy przypadków raka żołądka na świecie rozpoznaje się we wczesnym stadium, a pozostałe przypadki – w stadium zaawansowanym. W krajach Europy Wschodniej wdrożono programy intensywnych badań przesiewowych, pozwalające skutecznie wychwytywać przypadki raka żołądka we wczesnym stadium zaawansowania.

Typowe objawy w późniejszych stadiach raka żołądka to m.in.:

• niestrawność
• nadkwaśność soku żołądkowego
• odbijanie
• poczucie pełności żołądka
• utrata masy ciała i łaknienia
• ból
• nudności
• trudności w połykaniu
• niedokrwistość
• obecność krwi w kale

Według danych Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut, zachorowalność na raka żołądka w Polsce w roku 2007 wynosiła 3410 nowych przypadków u mężczyzn oraz 1836 u kobiet. Ilość zgonów w 2007 roku wynosiła odpowiednio 3583 u mężczyzn oraz 2027 u kobiet.

Pod względem zachorowalności nowotwory żołądka znajdują się na 6 miejscu u mężczyzn oraz na 11 u kobiet. Rak gruczołowy żołądka jest trzecim nowotworem złośliwym w kolejności pod względem umieralności u mężczyzn oraz ósmym u kobiet. Współczynnik zachorowalności na 100 000 osób populacji w Polsce wynosi 18,9 u mężczyzn oraz 9,5 u kobiet.

Czynniki ryzyka

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia raka żołądka to m.in.:

• płeć – mężczyźni są bardziej podatni na wystąpienie raka żołądka
• wiek – częstość występowania raka żołądka zwiększa się wraz z wiekiem
• około 59% przypadków w krajach rozwijających się i 63% w krajach rozwiniętych przypisuje się zakażeniu Helicobacter pylori
• schorzenia, takie jak przełyk Barretta i niedokrwistość złośliwa oraz grupa krwi A
• spożywanie dużej ilości słonych potraw i konserwowanego mięsa
• palenie papierosów
• otyłość
• czynniki środowiskowe
• złe warunki socjalno-ekonomiczne
• genetyczne czynniki ryzyka.

Rak żołądka jest chorobą o złożonej i wieloczynnikowej etiologii, a jego bezpośrednia przyczyna nie jest znana. Wykazano, że w rozwoju większości przypadków raka żołądka czynniki środowiskowe są istotniejsze niż genetyczne. Do najważniejszych czynników środowiskowych należą nawyki żywieniowe. Spożywanie pokarmów słonych, wędzonych i marynowanych prowadzi do przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka o charakterze zanikowym z powodu zwiększonego wytwarzania w kwaśnym środowisku soku żołądkowego potencjalnych czynników rakotwórczych, jakimi są N-nitrozoaminy. Wykazano również istotny wzrost ryzyka zachorowania na raka żołądka wśród osób, u których stwierdzono zakażenie Helicobacter pylori przez ponad 10 lat przed rozpoznaniem nowotworu.

Współwystępowanie wspomnianych niekorzystnych czynników środowiskowych może prowadzić do sekwencji zmian morfologicznych (przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej, metaplazja, dysplazja, wczesny rak, zaawansowany rak). Zaledwie 8–10% zachorowań na raka żołądka wiąże się w mniejszym lub większym stopniu z występowaniem rodzinnym. Rak żołądka częściej występuje w rodzinach z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li-Fraumeni) lub genu BRCA2. W około 1–3% przypadków raka żołądka stwierdza się dziedziczną postać nowotworu. Jest to rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym (choroba dziedziczona autosomalnie i dominująco). Natomiast niskie współczynniki zachorowalności na raka żołądka obserwuje się w populacjach, w których dieta bogata jest w owoce i warzywa. Czynnikami o działaniu ochronnym dla błony śluzowej hamującymi tworzenie rakotwórczych związków z grupy N-nitrozoamin są związki wapnia, witaminy A i C. Ochronnie wpływa również przechowywanie produktów spożywczych w obniżonej temperaturze (lodówki).

Objawy

Rak żołądka nie daje wczesnych objawów. Do objawów występujących najczęściej należą tzw. objawy niecharakterystyczne, czyli takie, które mogą występować w różnych stanach chorobowych. W związku z tym każdy objaw powinien być skonsultowany z lekarzem. Do objawów takich zaliczamy:

• bolesność w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (objawy związane z naciekaniem innych organów przez raka żołądka)
• brak apetytu (w wyniku zaniku błony śluzowej żołądka i obniżenia wydzielania kwasu solnego)
• nudności i wymioty
• uczucie pełności (spowodowane przeszkodą w opróżnianiu żołądka lub umiejscowieniem guza w części przedoddźwiernikowej)
• smoliste stolce i niedokrwistość (spowodowane krwawieniem z guza do światła żołądka)
• utratę masy ciała (utrudnienie w przyjmowaniu pokarmów oraz wyniszczenie nowotworowe tzw. kacheksja w zaawansowanej postaci choroby)
• utrudnienia w połykaniu (rak umiejscowiony we wpuście żołądka i utrudniający przechodzenie pokarmu z przełyku do żołądka)
• wymioty treścią krwistą (spowodowane krwawieniem z raka wpustu)
• wymioty treścią „fusowatą” (spowodowane krwawieniem z guza umiejscowionego zazwyczaj w innych niż wpust częściach żołądka).

Diagnostyka w raku żołądka

Metodą z wyboru w rozpoznaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. W trakcie badania lekarz gastroenterolog dokładnie ogląda przełyk, wpust żołądka i pozostałe jego odcinki, część poziomą dwunastnicy umiejscowioną za odźwiernikiem żołądka

W przypadku stwierdzenia obecności guza pobierane są wycinki do badania histopatologicznego (3 do 6 wycinków).

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne żołądka przeprowadza się z zastosowaniem kontrastu. Pozwala to na uwidocznienie zarysów guza oraz określenie stanu czynnościowego żołądka, szczególnie w przypadku rozległych guzów nowotworowych.

HER2-dodatni rak żołądka

Receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) jest białkiem występującym na powierzchni komórek. Jeśli białko to występuje w większej ilości niż zazwyczaj (stan ten określa się mianem nadmiernej ekspresji HER2), wywołuje ono gwałtownie nieprawidłowy rozrost guza oraz szybkie powstawanie przerzutów.

Nadmierną ekspresję HER2 stwierdza się w 22% nowotworów żołądka (co określa się jako HER2-dodatni rak żołądka).
Odsetek HER2-dodatnich nowotworów w Europie i Azji jest podobny.

Badanie HER2 w raku żołądka

Wykonywanie badań pod kątem HER2 w świeżo rozpoznanych rakach żołądka będzie niezbędne dla zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego. Powszechnie stosuje się skale punktowe do oceny statusu HER2 w raku piersi. Ostatnio dane wskazują na to, że te same techniki, tylko nieznacznie zmodyfikowane (np. pod względem punktacji czy sposobu barwienia), pozwalają w wiarygodny sposób wyłonić pacjentów z HER2-dodatnim rakiem żołądka i zastosować odpowiednie leczenie.

Istnieją dwa główne sposoby określania statusu HER2:
techniki immunohistochemiczne (IHC) pozwalają uwidocznić ilość białka HER2 w próbce tkanki nowotworowej;
techniki hybrydyzacji in situ (FISH, CISH, SISH) pozwalają zmierzyć ilość genu HER2 w komórkach nowotworowych.

W pierwszej kolejności należy stosować badania immunohistochemiczne. Pacjenci z bardzo dużą nadmierną ekspresją HER2 (IHC 3+) kwalifikują się do terapii lekiem Herceptin. Przypadki o mniejszej nadekspresji HER2 (IHC 2+) należy zbadać ponownie, tym razem z wykorzystaniem hybrydyzacji in situ (najlepiej SISH lub CISH).

Postępowanie w przypadku raka żołądka

Leczenie raka żołądka zależy od kilku czynników, w tym:

• wielkości i lokalizacji guza
• stadium zaawansowania choroby;
• wieku pacjenta
• ogólnego stanu zdrowia.

Aktualne możliwości leczenia to chirurgia, chemioterapia i opieka paliatywna.

W zaawansowanych stadiach raka żołądka czas przeżycia wynosi średnio około 10–11 miesięcy.

Najczęstszym sposobem leczenia raka miejscowo zaawansowanego jest całkowite wycięcie żołądka. Po wykonaniu zabiegu radykalnego stosowana jest chemioterapia uzupełniająca (chemioterapia adiuwantowa). Do najczęściej stosowanych leków w chemioterapii żołądka należą: kapecytabina, 5-fluorouracyl, cisplatyna, oksaliplatyna, epirubicyna, docetaksel.